Kommunen anmäler allvarligt missförhållande inom hemtjänsten

Det var i maj 2025 som en brukare inom kommunens hemtjänst hittades avliden i sin bostad, troligen till följd av en fallolycka. Även om dödsorsaken inte går att koppla till uteblivna hemtjänstinsatser, väcktes ändå misstankar om att brukarens insatser inte hade utförts enligt gällande beslut.

– Det här är förstås något som aldrig får hända och det är tydligt att det har brustit i våra rutiner som vi nu har skärpt och kommer att fortsätta se över, säger Marie Göransson som är funktionschef för hemtjänsten i Vetlanda kommun.

I juni fick vård- och omsorgsförvaltningen en avvikelserapport och startade en utredning enligt lex Sarah. Utredningen visar att hemtjänstens rutiner inte följts fullt ut och att det i vissa fall saknats rutiner för hur olika situationer ska hanteras.

När brukaren påträffades avliden hade personal från hemtjänsten försökt nå brukaren vid flera tillfällen både genom att ringa på dörren och via telefon, men trots att brukaren inte gick att nå under helgen gjordes ingen avvikelserapport och händelsen dokumenterades aldrig i brukarens journal.

– Enligt våra rutiner ska vi alltid kontakta sjuksköterska inom hemsjukvården när vi inte kan få kontakt med en brukare på obekväm tid och helger, men vid det här tillfället har rutinerna inte följts, säger Marie Göransson som är funktionschef för hemtjänsten i Vetlanda kommun.

Bristande rutiner vid överlämning

I utredningen framkommer att brukaren nyligen flyttat till ett nytt hemtjänstområde och att överlämningen mellan områdena inte har skett på ett tydligt sätt.

– Det har saknats tydliga rutiner för hur det ska gå till när en brukare flyttar, vilket har lett till brister i rättssäkerheten och tryggheten för den här personen, berättar Marie Göransson.

Inför flytten skulle brukaren tillfälligt flytta in i en jourlägenhet och bad då om att pausa sina insatser. Det är efter det som insatserna inte har genomförts enligt beslut. Brukaren hade flera insatser beviljade, så som matdistribution, trygghetslarm och morgonbesök för hjälp med påtagning av strumpor, städning och inköp. Av dessa insatser är det endast matdistributionen som har genomförts. Övriga insatser har inte planerats in i hemtjänstområdets schema.

– Det handlar till stor del om brister i kommunikationen mellan de professioner som varit inblandade runt brukaren och därför är det viktigt för oss att ta fram tydligare rutiner och att tydliggöra ansvarsfördelningen när brukare byter hemtjänstområde, säger Marie Göransson.

I utredningen står att brukaren skulle få trygghetslarm och digitalt lås installerat, men installationen sköts upp vid flera tillfällen på brukarens eget initiativ eftersom brukaren ännu inte hade flyttat till sin nya bostad när servicetekniker tog kontakt. Avsaknaden av digitalt lås gjorde att hemtjänsten inte hade tillgång till brukarens bostad utan att brukaren själv öppnade.

– Även här ser vi brister i dokumentationen när det inte har skrivits in i brukarens journal. Från hemtjänstens sida har vi inte heller tagit något eget initiativ till att kontakta brukaren och följa upp hur det sett ut med larm och lås. I det läget borde vi ha tagit en mer aktiv roll.

Tagit fram handlingsplan

I samband med utredningen och anmälan till Ivo har förvaltningen tagit fram en handlingsplan med åtgärder för hemtjänsten för att något liknande inte ska hända igen.

– Vi ska tydliggöra processen och ansvarsfördelningen när brukare byter hemtjänstområde, men också se över hur kommunikationen mellan områdeschef och planerare ska gå till. Sen kollar vi också hur vi kan säkerställa en bra hantering när det uppstår hinder som till exempel med installation av trygghetslarm och lås som i det här fallet, berättar Marie Göransson.

Förutom att se över rutiner planerar hemtjänsten för hur de ska säkerställa att befintliga rutiner följs på ett bättre sätt. Bland annat ska de genomföra utbildningsinsatser för att stärka kompetensen när det kommer till social dokumentation.

– Det är viktigt att alla känner till rutinerna och förstår syftet med dokumentationen och förstår varför det är så viktigt när vi ska följa upp de insatser som gjorts för våra brukares trygghet, avslutar Marie Göransson.